Geschreven door Ruth Wolters, geneeskundestudent
Casus: vrouw van 45 met Hoofdpijn
Een vrouw van 45 jaar komt bij de huisarts omdat ze sinds 3 weken hoofdpijn heeft. In haar dossier zie je dat ze geen medicatie gebruikt en geen relevante voorgeschiedenis heeft.
Op het moment dat je vraagt waar ze last van heeft, begint ze meteen te praten. Ze vertelt dat de hoofdpijn erg heftig is. Zo heftig dat ze afgelopen dagen niet heeft kunnen werken. Ze weet tijdens zo’n aanval gewoon niet wat ze met zichzelf aan moet.
De pijn zit aan 1 kant van haar hoofd. Als je haar vraagt de plek aan te wijzen, wijst ze met haar vinger richting haar rechter oog. Toch geeft ze aan dat de pijn ook weleens wat uitstraalt naar de rest van haar gezicht. De aard van de pijn is scherp en de pijn komt in aanvallen. Bij navraag heeft ze in de afgelopen drie weken 4 keer een aanval gehad.
Je vraagt ook of er nog andere klachten spelen. Hierop antwoord ze dat ze tijdens zo’n aanval ook een wat tranend oog krijgt. Daarnaast heeft ze het gevoel dat haar neus wat verstopt raakt. Maar dat zou volgens haar ook aan de pollen kunnen liggen. De gehele aanval duurt meestal een uur of twee. Daarna zijn al haar klachten weer verdwenen.
Mevrouw wil zo snel mogelijk van de klachten af, want dit kan zo niet langer. Wat is nu de meest waarschijnlijke diagnose?
Bij de patiënt lijkt sprake te zijn van clusterhoofdpijn. Dit is een vorm van hoofdpijn waarbij de pijn aan 1 kant van het hoofd zit, vaak rond het oog. Ook hebben patiënten soms last van bijkomende symptomen zoals een rood of tranend oog, een hangend ooglid, een verstopte neus, overmatig zweten en een onrustig gevoel. De precieze oorzaak is nog niet bekend.
De huisarts stuurt een patiënt na een eerste aanval door naar de neuroloog om een behandeling te bepalen.
Het beleid bestaat meestal uit twee onderdelen. Als eerste kan er zuurstof of sumatriptan worden voorgeschreven om de aanval te verminderen. Ten tweede kan er ook medicatie worden voorgeschreven als onderhoudsbehandeling. Dit kan bestaan uit een medicijn genaamd verapamil.
Casus: pijnklachten in de onderbuik bij een jonge vrouw
Geschreven door Ruth Wolters, geneeskundestudent
Je kijkt een dag mee op de poli gynaecologie. Er komt een 24 jarige vrouw die sinds een aantal maanden last heeft van een constante doffe pijn in de onderbuik. De laatste tijd krijgt ze ook een scherpe pijn bij bijvoorbeeld inspanning. Ook niezen veroorzaakt de steken in haar onderbuik. Het begint haar steeds meer te belemmeren in haar dagelijks leven.
Als je vraagt of ze al iets heeft gedaan om de pijnklachten te verminderen, vertelt ze dat ze tijdens een aanval meestal een paar minuten stil blijft staan of zitten. De klachten gaan dan niet weg, maar verminderen wel. Daarnaast vertelt ze dat de pijn zich in het midden van haar onderbuik bevindt. Het is niet met 1 vinger aan te wijzen en straalt meestal ook wat uit.
Ook vraag je of er de laatste tijd iets aan haar buik is opgevallen. Hierop antwoord ze dat haar buik de laatste tijd wat opgezet en hard aanvoelt. Maar dat zou ook met haar darmen te maken kunnen hebben denkt ze. Haar menstruatie is regelmatig en ze gebruikt geen anticonceptie.
Je wil verder onderzoek doen, aangezien je het toch niet helemaal vertrouwt. Gelukkig staat er een echoapparaat op de polikamer. Onder toeziend oog van de gynaecoloog maak je een inwendige (transvaginale) echo. De baarmoeder zit er normaal uit. Bij de eierstokken zie je wel wat bijzonders. Bij zowel de linker- als de rechter eierstok zijn cysten te zien. Ze hebben afmetingen van 6×8 cm en 11×9 cm. Best groot als je die getallen zo ziet. Geen wonder dat de patiënt een verergering van haar klachten bemerkt.
Een dermoïdcyste, ook wel een matuur teratoom genoemd, is een cyste in de eierstokken die bestaat uit uitgerijpte delen van de kiembladen. Het bijzondere aan deze cysten is, is dat ze allerlei soorten weefsel kunnen bevatten. Dan moet je zelfs denken aan haren en tanden.
Ze komen vooral voor bij vrouwen in de leeftijd van 10-30 jaar. Het zijn benigne cysten, die in 0,2-2% van de gevallen uiteindelijk kwaadaardig kunnen worden. De meeste patiënten met een dermoïdcyste merken er niets van. Wanneer ze een bepaalde grootte krijgen, kunnen er klachten als buikpijn, een opgezette buik en abnormaal vaginaal bloedverlies ontstaan. Ook kan de cyste voelbaar zijn als je de buik palpeert.
De behandeling bestaat uit een laparoscopische of laparotomische verwijdering van de cyste, eventueel inclusief eierstok.
Casus: incontinentie tijdens stage huisartsenpraktijk
Geschreven door Ruth Wolters, geneeskundestudent
Je loopt als coassistent stage bij een huisartsenpraktijk. Er staat een 71-jarige vrouw ingepland en de huisarts zegt dat jij het consult mag doen. De patiënte vertelt dat ze sinds enige maanden steeds vaker last heeft van onwillekeurig urineverlies. Ze moet opeens heel nodig plassen en weet niet hoe snel ze een toilet moet opzoeken. Dit gebeurt meerdere keren per dag. Het varieert van een paar druppels tot volledig nat ondergoed. Daarom draagt ze sinds deze week steeds een dik inlegkruisje in haar ondergoed. Ze kan zich geen uitlokkende momenten herinneren. Hoewel er soms ook enige urine lekt tijdens het niezen.
Je wilt natuurlijk graag haar hulpvraag weten. Door naar haar verhaal te luisteren kom je er achter dat ze de situatie vooral sociaal erg beperkend vindt. Ze vindt het leuk om met haar man lange wandeltochten te maken. Maar aangezien de klachten de laatste tijd zo toenemen blijft ze liever in de buurt van een toilet.
Als laatste wil je graag een deel van de seksuele anamnese afnemen. Daaruit blijkt ze dat de klachten tijdens en na het vrijen nog veel erger zijn. Patiënte gebruikt zo nodig 1000 mg paracetamol bij pijn door artrose. Ze is niet allergisch en rookt en drinkt niet.
Je wilt naar aanleiding van het verhaal lichamelijk onderzoek doen. Je ziet een vitale vrouw met een uiterlijk passend bij haar leeftijd. Bij buikonderzoek zijn er geen afwijkingen. Bij inspectie van haar genitalia valt op dat de binnenste schaamlippen wat atrofisch zijn, passend bij haar leeftijd. Het speculumonderzoek laat enige cystocèle (verzakking van de blaas in de vagina) zien. De baarmoeder lijkt niet verzakt.
Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?
Bij deze vrouw is er sprake van urge-incontinentie, ook wel aandrangincontinentie genoemd. Dit is een vorm van incontinentie die gepaard gaat met of direct wordt voorafgegaan door een plotselinge, onbedwingbare aandrang om te plassen. Er treden onwillekeurige contracties van de m. detrusor op door verhoogde prikkelgevoeligheid of door overprikkeling vanuit het centrale zenuwstelsel. De precieze oorzaak is vaak onbekend. Irritatie van de blaas, een neurologische aandoening of eerdere operaties in het kleine bekken kunnen een rol spelen.
De niet-medicamenteuze behandeling bestaat uit blaastraining. Hierbij kan de tijd tussen twee micties geleidelijk worden verlengd. De medicamenteuze behandeling bestaat in eerste instantie uit een anticholinergicum. Vaak wordt gestart met tolterodine, een tablet met gereguleerde afgifte die 1x per dag moet worden ingenomen. Bijwerkingen zoals een droge mond en obstipatie komen regelmatig voor.
Casus Interne geneeskunde
Geschreven door Ruth Wolters, geneeskundestudent
Afgelopen weken liep ik als coassistent op de verpleegafdeling en poli van de algemene interne geneeskunde. Een breed specialisme waarbij patiënten met allerlei klachten langs komen. Tijdens mijn week op de poli kwam een 71-jarige vrouw omdat ze sinds ongeveer twee weken last heeft van een gezwollen gezicht. Vooral haar wangen en oogleden zijn opgezet.
Ze vertelt dat het volgens haar begon met een vol gevoel in de neus en tranende ogen. Na een aantal dagen begon haar gezicht dikker te worden. De huid jeukt niet, het voelt vooral alsof er spanning op staat. Daarnaast zie je meteen dat haar rechter-, maar vooral haar linkeroor een paars rode kleur heeft. De zwelling en roodheid lijken ’s ochtends erger dan in de loop van de dag. Verder heeft de patiënte geen andere huidafwijkingen of zwellingen gezien.
Daarnaast voelt de vrouw zich in het algemeen gewoon niet lekker. Ze heeft eigenlijk nergens zin in. Voorheen kon ze wel 8 kilometer wandelen, maar dat ziet ze nu echt niet zitten.
- Ze is flink vermoeid.
- Ook haar eetlust is de laatste tijd afgenomen.
- Er is geen sprake geweest van koorts.
- Behalve de neusverkoudheid is ze niet ziek geweest.
- En voor zover ze weet is ze niet afgevallen.
- Ook heeft ze sinds ongeveer een week pijn in haar linker zij.
Bij verder doorvragen vertelt ze dat het voelt als erge spierpijn die eigenlijk continue aanwezig is. Door in beweging te komen lijkt het iets beter te gaan. Er is geen sprake van stijfheid. Ook heeft ze geen rode, warme of opgezette gewrichten gehad.
Nadat ze haar verhaal heeft gedaan heb ik nog wat aanvullende vragen voor haar. Daaruit blijkt dat ze geen last heeft van benauwdheid of hoestklachten. Ook spelen er geen angineuze klachten. Ontlasting en urine zijn niet afwijkend. Daarnaast is er geen sprake van hoofdpijn en duizeligheidsklachten.
Patiënte drinkt geen alcohol, gebruikt geen drugs, maar rookt al sinds haar 15e dagelijks minimaal 6 sigaretten. Ze gebruikt, op de pas voorgeschreven neusspray na, geen medicatie.
Bij lichamelijk onderzoek waren er geen klieren in de hals of elders in het lichaam voelbaar. Over het hart waren normale tonen en geen souffles hoorbaar. Over de longen hoorde je een symmetrisch normaal ademgeruis zonder bijgeluiden. Het buikonderzoek toonde ook geen afwijkingen.
Na overleg met de internist vertelden we de patiënte dat we niet precies weten wat de oorzaak is voor haar klachten. We hebben algemeen bloedonderzoek ingezet en een thoraxfoto aangevraagd. Iets dat je bijna altijd doet bij een roker met onbegrepen klachten.
Later die dag kregen wij de uitslag van de thoraxfoto. Er bleek een vermoedelijk obstructief ruimte-innemend proces in de rechter bovenkwab van de long te zitten.
Haar klachten van een opgezwollen gezicht passen mogelijk bij een vena cava superior syndroom. Het cyanotisch verkleurde oor kan passen bij een paraneoplastisch verschijnsel.
De internist heeft de patiënt doorverwezen naar de longgeneeskunde voor verdere diagnostiek en behandeling.
Casus: Buikpijn
Geschreven door Ruth Wolters, geneeskundestudent
Een 58-jarige patiënt komt bij jou op de spoedeisende hulp. Hij heeft sinds 1 dag last van zijn buik. Bij navragen gaat het om stekende buikpijn die eigenlijk constant aanwezig is. Het is sinds gisteravond geleidelijk ontstaan. De man heeft zelf geen idee wat het zou kunnen zijn. Hij hoopt vooral dat zijn klachten snel verdwijnen.
Als beginnende zorgprofessional beginnen je hersenen te kraken. Wat past er allemaal in de differentiaal diagnose…
Het is goed om te vermelden dat de patiënt 5 dagen geleden positief is getest op corona. Hij had last van koude rillingen, smaakverlies en hoestklachten. Gelukkig is dit nu aan de beterende hand.
Als coassistent wil je graag meer weten over de buikpijn. De patiënt vertelt dat de pijn in eerste instantie zich vooral rond de navel bevond. Nu heeft hij het gevoel dat het zich richting de rechter kant van zijn buik verplaatst.
Je begint al een beetje inzicht te krijgen in de klacht. Maar dat is natuurlijk niet genoeg. Tijd voor de speciële anamnese.
Patiënt vertelt gisteren meerdere keren gallig gebraakt te hebben. Gelukkig is hij nu niet meer misselijk. De ontlasting van vandaag was normaal van kleur en consistentie. Er is geen rectaal bloedverlies en geen sprake van zuurbranden. Daarnaast heeft de patiënt voor zover hij weet geen koorts gehad. Omdat je de DD zo breed mogelijk wil houden, heb je ook nog wat vragen uit andere tractus gesteld. Hieruit kwam dat er geen scrotale pijn of liesklachten zijn. Ook is er geen sprake van dysurie.
Patiënt gebruikt geen medicatie, is niet allergisch en rookt en drinkt niet. In de familie komen soortgelijke klachten niet voor.
Je wil naar aanleiding van het verhaal lichamelijk onderzoek doen. Bij het buikonderzoek zie je een slank abdomen, geen littekens, normaal klinkende maar zeer spaarzame peristaltiek, wisselende tympani, drukpijn rechtsonder, geen drukpijn elders, lichte loslaatpijn, Murphy sign negatief, Psoas sign negatief. Er is geen slagpijn in de nierloges. De longen klinken normaal.
Wat is nu de meest waarschijnlijke diagnose?
De patiënt bleek een blindedarmontsteking te hebben, oftewel een appendicitis.
Bij appendicitis begint de pijn vaak rond de navel waarna de pijn richting de rechter onderbuik zakt. Patiënten zijn vaak misselijk of moeten braken voordat de kenmerkende pijn begint.
Daarnaast voelen ze zich in het algemeen niet fit, is de eetlust verminderd en ontstaat er koorts. Bij lichamelijk onderzoek is de buik vaak pijnlijk bij aanraken en loslaten. Ook kan er sprake zijn van vervoerspijn. Dat betekent dat de patiënt pijn ervaart wanneer een auto over een hobbel rijdt.
Om de diagnose te bevestigen is bloedonderzoek nodig. Hierbij wordt vooral naar de ontstekingswaarden gekeken, die zijn verhoogd. Middels een echo kan de blindedarm in beeld worden gebracht. Soms is er ook nog een röntgenfoto van de buik nodig.
Als behandeling is vaak een appendectomie nodig. Tijdens deze operatie wordt de appendix (blinde darm) opgezocht en verwijderd. Na een paar weken herstel is de patiënt als het goed is weer de oude.
Casus: co-assistent MDL poli
Geschreven door Ruth Wolters, geneeskundestudent
Als co-assistent is het erg leerzaam om verschillende soorten poli’s bij te wonen. Afgelopen week was de maag-, darm-, lever- poli (MDL) aan de beurt. Er stond een controleafspraak gepland voor een jonge patiënt die een aantal weken geleden op de spoed was geweest. Er was toen sprake van koorts, algehele malaise en nachtzweten. Dit kan natuurlijk bij een ‘normaal’ griepje passen. In deze casus lag dat net wat anders aangezien er ook sprake was van gewichtsverlies.
De patiënt was niet zomaar een kilootje afgevallen. Het ging om ongeveer 6 kilo in minder dan een maand tijd. Als beginnend coassistent gaan er dan wat alarmbellen af. De combinatie van bovenstaande symptomen passen toch wel erg bij de B-symptomen voor een maligniteit…
Onderzoek co-assistent
Er werd aanvullend onderzoek ingezet, namelijk algemeen bloedonderzoek en een echo. Hierbij vielen een aantal dingen op: een laag Hb en een sterk vergrote milt. Deze uitslagen passen bijvoorbeeld bij infecties maar ook bij de ziekte van Hodgkin (vorm van lymfeklierkanker) en chronische myeloïde leukemie. Daarnaast waren de leverwaarden verstoord. Op de dag zelf kon geen passende diagnose gesteld worden. Wel volgde er een verwijzing naar de MDL poli.
Serologisch onderzoek
Tussen de verwijzing en de poli-afspraak is nog serologisch onderzoek gedaan om bepaalde infecties aan te tonen. En hieruit volgde eigenlijk al de diagnose. In het bloed bleken antistoffen tegen het Epstein-barr-virus (EBV) aanwezig. Deze patiënt had dus de ziekte van Pfeiffer.
Ziekte van Pfeiffer
De ziekte van Pfeiffer ontstaat door het Epstein-barr-virus die via speeksel wordt overgedragen. Daarom wordt het ook wel ‘kissing disease’ genoemd. Tussen de besmetting en het ontstaan van symptomen zitten gemiddeld 10 dagen tot 6 weken. Qua klachten wordt de ziekte vooral gekenmerkt door (ernstige) vermoeidheid, koorts, keelpijn en een grieperig gevoel. Ook kunnen de lever en milt minder goed werken. Er is geen behandeling nodig, het is vooral een kwestie van uitzieken gedurende vijf tot acht weken. De vermoeidheid kan helaas wat langer aanhouden.
Bronnen
Pfeiffer, ziekte van – Maag Lever Darm Stichting (mlds.nl)
Casus: Een zuur-basestoornis
Een 80-jarige patiënte wordt opgenomen op de spoedeisende hulp met een verminderd bewustzijn. Voorafgaand aan de bewustzijnsdaling klaagde zij van hoofdpijn en slaperigheid. Zij is bekend met diabetes mellitus type 2, waarvoor zij onder controle is bij de praktijkondersteuner van de huisarts. Over het algemeen is haar diabetes goed gereguleerd. Zij is verder onder behandeling voor hypertensie. Op de SEH zie je een patiënte die nu weer aanspreekbaar is, maar matig adequaat reageert op vragen en gedurende de anamnese af en toe lijkt in te dutten. Patiënte is erg mager en blijkt 45 kg te wegen. Je besluit om een lab en een arterieel bloedgas af te nemen, de belangrijkste uitslagen zijn hieronder vermeld.
Wat is er bij deze patiënte aan de hand?
Lab:
Arterieel bloedgas:
CRP: 6
pH: 7,270
Glucose: 4,9
HCO3-: 12.4
Kreatinine:80 umol/L
pCO2: 4.6
eGFR: 60 ml/min/1.73m2
pO2: 3.9
Ureum: 11,9 mmol/L
Kalium: 3.5
Albumine: 49
Natrium: 137
Chloride: 111
Lactaat: 1.2
Deze patiënte heeft een metabole acidose, die respiratoir gecompenseerd wordt. Als je de eGFR corrigeert voor haar gewicht (45 kg), blijkt dit maar 35 ml/min te zijn. Er is bij deze patiënte sprake van een acute nierinsufficiëntie, wat ook zichtbaar is door het verhoogde ureum. Dit kan goed de oorzaak zijn van haar metabole acidose, waarbij ze een verhoogde uitscheiding heeft van bicarbonaat doordat dit niet goed teruggeresorbeerd wordt.